Surat Permohonan NOTA DINAS

Nomor              : Istimewa Lampiran         : 1 (satu) Berkas Perihal             :  Permohonan  Nota Dinas

 

                                                    Pidie Jaya, 20 November 2013

                                       Kepada Yth,

             Bapak Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pidie Jaya

di-

Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                     : 

Tempat/Tgl Lahir                   : 

Jenis Kelamin                         : 

Pendidikan Terakhir               : 

Alamat                                   :

No. Hp                                  :

            Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Pidie Jaya agar sudi kiranya memberikan Nota Dinas kepada saya yang selama ini saya mengabdi di Puskesmas Trienggadeng Kabupaten Pidie Jaya.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak  turut saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut :

1.      Surat Permohonan;

2.      Surat Rekomendasi Kepala Puskesmas;

3.      Foto Copy Ijazah Terakhir 1 (satu) lembar;

4.      Foto Copy Transkrip Nilai 1 (satu) Lembar;

5.      Foto Copy KTP 1 (satu) lembar

6.      Pas Photo 3 x 4 2 (Dua) Lembar

Demikian permohonan ini saya buat dengan harapan semoga terkabul hendaknya dan atas perhatian Bapak  saya ucapkan terima kasih.

wassalam
Pemohon