KUMPULAN CONTOH SURAT DAERAH: 2015

Contoh Surat Keterangan Korban akibat Konflik

SURAT KETERANGAN KORBAN AKIBAT KONFLIK

No. / / 2014

Keuchik Gampong Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUSTAFA

Tempat/Tgl. Lahir :

N I K :

A g a m a : I s l a m

Pekerjaan : -

A l a m a t :

Bahwa yang tersebut namanya di atas benar penduduk Gampong Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe, dan benar yang tersebut namanya di atas “telah hilang ingatan atau mengalami gangguan jiwa” akibat mengalami tindak kekerasan pada masa konflik yang terjadi di Gampong Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe Provinsi Aceh pada tanggal 22 April 1998.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuta Blang, 03 Januari 2014

Mengetahui, Pj. Keuchik Gampong Kuta Blang

CAMAT BANDA SAKTI Kec. Banda Sakti

D I, S.Sos A J I R

Contoh Surat Keterangan Berkelakuan Baik

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 149 / / 2014

Keuchik Gampong Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : SAFRIZAL

Tempat/ Tgl. Lahir :

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

NIK :

Alamat :

Yang tersebut namanya di atas benar Penduduk Gampong Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe, dan sepanjang pengetahuan ianya berkelakuan baik dan tidak pernah terlibat dalam perkara kriminal dan tindak pidana maupun kedalam organisasi terlarang lainnya.

Demikian Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk pengurusan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) daro Kepolisian.

Lhokseumawe, 15 Juli 2010

Pj. Keuchik Gampong Kuta Blang

Kec. Banda sakti

( MUH )

Contoh Surat Keterangan Hilang

SURAT KETERANGAN HILANG

Nomor : / / 2015

Keuchik Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe, dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : IBNU

Tempat/Tgl. Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Nelayan

NIK : -

Alamat :

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe dan menurut pengakuan yang bersangkutan bahwa KTP aslinya telah hilang / tercecer pada tanggal November 2014 di sekitar Lhokseumawe

Demikian Surat Keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 15 Januari 2015

Pj. KEUCHIK GAMPONG KUTA BLANG

Kecamatan Banda Sakti

( Wr)

Contoh Surat Keterangan Usaha dan Domisili

SURAT KETERANGAN USAHA DAN DOMISILI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Menerangkan bahwa adalah benar nama dibawah ini :

Nama : F E R I

Jenis Kelamin : Laki – laki

Tempat/ Tgl. Lahir :

Status Perkawinan :

Alamat :

Dusun :

Kelurahan :

Kecamatan :

Adalah benar yang namanya tersebut diatas mempunyai pekerjaan/usaha :

Jenis Usaha : Jualan

Alamat Usaha :

Status Tempat Usaha :

Lama Usaha : + 5 Tahun

Adalah benar penduduk kami yang bertempat tinggal di alamat :

Jl. Kamboja, Kelurahan Kuta Blang

Kecamatan Banda Sakti – Kota Lhokseumawe

Dimana status kepemilikan rumahnya adalah Milik Sendiri.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar dapat dipergunakan untuk keperluan semestinya.

Kuta Blang, 07 September 2 0 0 9

Kepala Kelurahan Kuta Blang

Kec. Banda Sakti - Lhokseumawe

( H. BA )

Nip. 1958

Contoh Surat Keterangan Domisili

= SURAT KETERANGAN DOMISILI =

Nomor : 149 / /KTB/ VII /2009

Kepala Kelurahan Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Pemerintah Kota Lhokseumawe, dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Y U S R I

Tempat/tgl lahir :

Pekerjaan : Swasta

Alamat :

Yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Kelurahan Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe, dan saat ini berdomisili di alamat tersebut di atas.

Demkikian surat keterangan domisili ini kami perbuat dengan sebenarnya guna untuk di pergunakan untuk sekolah Kuta Makmur.

Kutablang, 28 Juli 2009

Kepala Kelurahan Kutablang

Kota Lhokseumawe

( H. )

Nip. 1958

Contoh Surat Keterangan Meninggal Dunia

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : 450 / / II / 2014

Keuchik Gampong Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Pemerintah Kota Lhokseumawe, menerangkan bahwa :

Nama : Tgk. Ahmad LE

Tempat / Tgl. Lahir :

Umur : 62 Tahun

Alamat :

Yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Pemerintah Kota Lhokseumawe, dan benar ianya telah meninggal dunia pada hari Selasa tanggal 16 November 2010 pukul 20.00 wib di Rumah Sakit Kersem Lhokseumawe dan dikebumikan di pekuburan Desa Mon Geudong Kecamatan Banda Sakti Lhokseumawe

Demikian Surat Keterangan Meninggal Dunia ini diperbuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Lhokseumawe, 26 Februari 2014

Pj. Keuchik Gampong Kuta Blang

Lhokseumawe

(MUH)

Contoh Surat Keterangan Ahli Waris

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : / / 2014

Keuchik Gampong Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Pemerintah Kota Lhokseumawe, menerangkan bahwa :

Nama : F A U Z I

Tempat/Tgl. Lahir :

Pekerjaan :

Agama : I s l a m

NIK :

Alamat :

Yang tersebut namanya di atas benar Ahli Waris ( Paman ) dari Almarhumah :

Nama : AFRIATI, A.Ma

Agama : I s l a m

Alamat Terakhir :

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini diperbuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, 14 April 2014

Pj. Keuchik Gampong Kuta Blang

Lhokseumawe

M U H

Contoh Surat Pernyataan Menceraikan Istri

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : SUHAERI KARSONO

Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 17-05-1944 (70 Tahun)

NIK :

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat :

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa terhitung tanggal dibuatnya surat pernyataan ini telah menceraikan istri saya dengan talak satu, yaitu :

N a m a :

Tempat/Tgl. Lahir : Samalanga, 31-12-1970 (43 Tahun)

NIK :

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan dimana perlu..

Lhokseumawe, 17 Maret 2014.

Yang Membuat Pernyataan

SUHAERI KARSONO

Mengetahui,

Pj. Keuchik Gampong Kuta Blang

A J I R

Saksi –Saksi :

1. .................................. ( )

2. .................................. ( )

Contoh Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor : / 2010

Keuchik Gampong Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe, dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama :

Tempat/ Tgl Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Adalah benar orang tua kandung dari :

Nama :

Tempat / Tgl. Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Menurut pengakuan yang bersangkutan kepada kami kehidupan sosial ekonominya kurang mampu, dengan penghasilan rata-rata perbulan + Rp. 600.000,- (Enam Ratus Ribu Rupiah) dan menanggung 3 (tiga) orang.

Demikian Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua ini kami keluarkan untuk keperluan pengurusan Beasiswa.

Lhokseumawe, 29 Maret 2010

Pj. KEUCHIK GAMPONG KUTA BLANG

LHOKSEUMAWE

( DIN, S.Sos )

Contoh Surat Keterangan Menikah

SURAT KETERANGAN MENIKAH

Nomor : 450 / / II / 2010

Keuchik Gampong Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MASYITAH

Tempat/ Tgl. Lahir :

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat :

Menurut pengakuan dan Laporan yang bersangkutan kepada kami bahwa yang tersebut namanya di atas pernah menikah pada tahun 1998 di Kutablang dengan seorang laki-laki bernama :

Nama : HERI

Tempat/ Tgl. Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Demikian Surat Keterangan Menikah ini kami keluarkan untuk pengurusan Akte Kelahiran.

Kutablang, 02 Maret 2010

Pj. Keuchik Gampong Kutablang

Kecamatan Banda Sakti

MDIN, S.Sos

Contoh Surat Keterangan Hilang

SURAT KETERANGAN HILANG

Nomor : 149/ /III/2010

Keuchik Gampong Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Pekerjaan :

Alamat : Jl. Air

Benar yang tersebut namanya diatas Penduduk Gampong Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe, berdasarkan pengakuan bahwa telah Hilang/Tercecer Kartu Tanda Penduduk (KTP) miliknya diseputaran Kota Lhokseumawe.

Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini dikeluarkan guna untuk mengurus Surat Laporan Kehilangan Kartu Tanda Penduduk (KTP) di Polsek Banda Sakti dan seperlunya.

Lhokseumawe, 24 Maret 2010

Pj. KEUCHIK GAMPONG KUTA BLANG

LHOKSEUMAWE

( ii, S.Sos )

Contoh Surat Permohonan Bantuan Dana REHAB RUMAH

Lhokseumawe, 18 Agustus 2012

Nomor : Istimewa Kepada Yth,

Lamp : 1 (satu) Ex Bapak Walikota Lhokseumawe

Hal : Permohonan Bantuan Dana c/q Dinas Sosial

Rehab Rumah Di-

Lhokseumawe

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I B R A H I M

Tempat/ Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Jenis Kelamin :

NIK :

Alamat :

Dengan Ini Mengajukan Permohonan kehadapan Bapak agar sudi kiranya dapat memberi bantuan kepada kami berupa dana rehab/perbaikan Rumah Tempat Tinggal sederhana, yang mana kami termasuk keluarga kurang mampu/miskin, mengingat rumah yang saya tempati saat ini sudah tidak layak huni lagi.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan :

1. Surat Keterangan Tidak Mampu/Miskin dari Keuchik

2. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)

3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Demikianlah surat permohonan ini kami ajukan kepada Bapak dengan harapan terkabul hendaknya, atas perhatian dan bantuan Bapak sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih.

Billahi Taufik Walhidayah Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Hormat Saya

Pemohon

I B R A H I M

Contoh Surat Keterangan Memiliki Tanah

SURAT KETERANGAN MEMILIKI TANAH

Nomor : / / 2013

Keuchik Gampong Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Agama :

Jenis Kelamin :

NIK :

Alamat :

Benar yang tersebut namanya diatas mempunyai sepetak tanah terletak di :

Dusun : Jl. TU Agam Ling. IV

Gampong : Kuta Blang

Kecamatan : Banda Sakti

Kabupaten/Kota : Lhokseumawe

Yang berbatas dengan :

Sebelah Utara berbatas dengan

Sebelah Selatan berbatas dengan

Sebelah Timur berbatas dengan

Sebelah Barat berbatas dengan

Maka ditengah-tengah batas itulah tanah yang tersebut namanya diatas

Demikian Surat Keterangan memiliki tanah ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 29 Oktober 2013

Pj.KEUCHIK GAMPONG KUTA BLANG

LHOKSEUMAWE

( M U H A J I R )