Contoh Surat Keterangan Korban akibat Konflik

SURAT KETERANGAN KORBAN AKIBAT KONFLIK

No.        /            / 2014

Keuchik Gampong Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                          :  MUSTAFA

Tempat/Tgl. Lahir       :  

N I K                          :  

A g a m a                    :  I s l a m

Pekerjaan                    :  -

A l a m a t                   :  

                                      

Bahwa yang tersebut namanya di atas benar penduduk Gampong Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe, dan benar yang tersebut namanya di atas “telah hilang ingatan atau mengalami gangguan jiwa” akibat mengalami tindak kekerasan  pada masa konflik yang terjadi di Gampong Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe Provinsi Aceh pada tanggal 22 April 1998.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                                 Kuta Blang, 03 Januari 2014

                   Mengetahui,                                                     Pj. Keuchik Gampong Kuta Blang

       CAMAT BANDA SAKTI                                                      Kec. Banda Sakti

             D I, S.Sos                                                             A J I R