Contoh Surat Keterangan Domisili

= SURAT KETERANGAN DOMISILI =

Nomor :    149  /        /KTB/  VII    /2009

Kepala Kelurahan Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Pemerintah Kota Lhokseumawe, dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya  bahwa :

Nama                           : Y U S R I

Tempat/tgl lahir           : 

Pekerjaan                     : Swasta

Alamat                          : 

                                      

Yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Kelurahan Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe, dan saat ini berdomisili di alamat tersebut di atas.

Demkikian surat keterangan domisili ini kami perbuat dengan sebenarnya guna untuk di pergunakan untuk sekolah Kuta Makmur.

Kutablang, 28 Juli 2009

Kepala Kelurahan Kutablang

Kota Lhokseumawe

( H. )

Nip. 1958