Nomor : 450 / / II / 2014
Keuchik
Gampong Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Pemerintah Kota Lhokseumawe,
menerangkan bahwa :
Nama : Tgk.
Ahmad LE
Tempat / Tgl. Lahir :
Umur : 62 Tahun
Alamat :
Yang
tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Kuta Blang Kecamatan Banda
Sakti Pemerintah Kota Lhokseumawe, dan benar ianya telah meninggal dunia pada
hari Selasa tanggal 16 November 2010 pukul 20.00 wib di Rumah Sakit Kersem
Lhokseumawe dan dikebumikan di pekuburan Desa Mon Geudong Kecamatan Banda Sakti
Lhokseumawe
Demikian
Surat Keterangan Meninggal Dunia ini diperbuat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan dimana perlu.
Lhokseumawe, 26 Februari 2014
Pj. Keuchik Gampong Kuta Blang
Lhokseumawe
(MUH)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar