PT.
TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)
KANTOR CABANG BANDA ACEH
JL. TGK. ABD. UJONG RIMBA NO. 22
TELP. (0651) 33382, 31787, 33013, Fax (0651) 22985
BANDA ACEH
SPTB
Surat
Pengesahan Tanda Bukti Diri
(Keterangan
Masih Hidup dan Daftar Keluarga dll)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Penerima
Pensiun : aa Nopen :
aa
Tanggal Lahir : 31
Desember 1949
Nomor Skep : 00081/KEP/GV/5102/05. NIP/NPV/NPP : 130820467
Tanggal Skep : 02 Desember 2005 No. Telp / HP :
Penerbit Skep :
Alamat Rumah : Jl.
Kantor Bayar Pensiun :
BRI Unit Meureudu No. Rekening : aa
Dengan ini bersedia mengangkat sumpah
bahwa saya :
Menyatakan yang sebenarnya dalam surat
pernyataan ini
a. Menikah
lagi :
YA / TIDAK (coret salah satu)
b. Saya
menerima Pensiun Rangkap / Penerima Pensiun Lainnya : YA / TIDAK (coret salah satu)
Jika Ya Tulis Nopen :
.......................
c. Bekerja
pada instansi / jabatan lainnya :
YA / TIDAK (coret salah satu)
d. Khusus
Pensiun Janda/Duda agar melampirkan Surat keterangan Belum Menikah lagi dari
Lurah/Wali Nagari
Data
Keluarga
No
|
Nama Anggota
Keluarga
|
Hub.
Keluarga
|
Tgl. Lahir
|
Pekerjaan
|
Keterangan
|
1
2
3
4
|
a
a
a
a
|
Isteri
Anak Kandung
Anak Kandung
Anak Kandung
|
a
a
a
a
|
IRT
Mahasiswa
Mahasiswa
SMA
|
Tanggal 1 Januari 2010
Yang Menerangkan
Tanda tangan
Susilo
Saksi 1
Nama : Yusri ( )
Alamat : Gampong Kudrang
Saksi 2
Nama : Idris ( _)
Alamat : Gampong Pangwa
Nama dan Tanda tangan lurah
(dan stempel lurah)
Yacob
PAMONG PRAJA LURAH / WALI NAGARI
Nama dan Tanda tangan lurah
(dan stempel lurah)
Yacob
PAMONG PRAJA LURAH / WALI NAGARI
a.
Orang
tersebut diatas adalah benar, orang yang berhak atas pensiun
Tersebut diatas dan Sampai
sekarang Masih Hidup
b.
Keterangan
ybs sudah diperiksa sesuai dengan bukti yang sah yang
Tercatat pada kantor
lurah/wali nagari dan susunan keluarga sesuai
Dengan kartu keluarga, apabila
keterangan ini tidak benar kami siap
Bertanggung jawab sesuai dengan aturan yang
berlaku
Kalau sudah meniggal??
BalasHapusUntuk duda yang istri nya pensiunan bgm?
BalasHapusMantap...,trims atas informasinya.
BalasHapusBuat saksi 1/2 sembarang ta' apa saudara
BalasHapusNomor skep dan tanggal skep, liatnya dimana?
BalasHapusPensiun rangkap nopen liatny dimana?
BalasHapusNo skep dan tgl skep diliat nya dari mana, mohon bs
BalasHapus