CONTOH SURAT KETERANGAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap :
a
2. NIP : a
3. Tempat/Tgl. Lahir : a
4. Jenis Kelamin :
Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jab. Struktural/Fungsional : Guru
8. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda TK I / IIb
9. Pada Instansi/Lembaga : a
10. Masa Kerja Golongan : 4 Tahun
11. Alamat/Tempat Tinggal : Kuta Glumpang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a.
Disamping
Jabatan tersebut bekerja pula sebagai :
……………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp……………sebulan
b. Mempunyai pension/pension janda Rp,……. Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:
NO
|
Nama
Istri/Suami/Anak
|
Tanggal
|
Sekolah
|
Keterangan
|
|
Tanggungan
|
Kelahiran
|
Perkawinan
|
AK,
AT, AA
|
||
1
2
3
4
5
6
|
a
|
1966
02-05-1995
09-02-1997
14-04-2000
11-02-2003
09-03-2010
|
21 Juli 1994
-
-
-
-
-
|
PNS
SMA
SMP
SD
SD
-
|
Suami
AK
AK
AK
AK
AK
|
d. Jumlah anak seluruhnya : 1 (satu) Orang (yang
menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan
apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
|
||||
|
||||
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
Tidak ada komentar:
Posting Komentar