SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

CONTOH SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

KECAMATAN TRIENGGADENG

PUSKESMAS TRIENGGADENG

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor :           /            / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama               : aa

Jabatan            : Kepala Puskesmas

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                           : aa

Tempat/Tgl. Lahir       : Aceh, aa

Jenis Kelamin              : Laki-Laki

Status Perkawinan      : Kawin

Pekerjaan                     : -

Agama                         : Islam

Alamat                        : aa

Benar yang namanya tersebut di atas adalah Penduduk Gampong Manyang Lancok Kecamatan Merueudu Kabupaten Pidie Jaya, dan sepengetahuan kami benar yang bersangkutan telah meninggal dunia, pada tanggal 05 Januari 2013 di Puskesmas Trienggadeng Kecamatan Trienggadeng Kabupaten Pidie Jaya.

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Trienggadeng, 26 Januari 2013

Kepala Puskesmas

aa

Nip. 19801013 200904 2 003