SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

CONTOH SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

(KATEGORI NON-PNS/TNI/POLRI

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama               :

Umur               :

Pekerjaan         :

Alamat                        :

Adalah orang tua

Nama Mahasiswa        :

Jenis Kelamin              :

Tempat Tanggal Lahir :

Program Studi             :

Fakultas                       :

Menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata sebesar Rp. ...................../Bulan dengan bukti-bukti sebagai mana telah kami ungggah dilaman un.ac.id

Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar / menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang undangan, termasuk pembatalan anak kami sebagai Mahasiswa Universitas Negeri Malang (UM).

SURAT KETERANGAN PINJAMAN UANG

CONTOH SURAT KETERANGAN PINJAMAN UANG

SURAT KETERANGAN PINJAMAN UANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                           : Iskandar Cut Ali

Umur                           : 42 Tahun

Jenis Kelamin              : Laki-Laki

Pekerjaan                     : Tani

Alamat                                    : Gampong Sagoe Kec. Trienggadeng Kab. Pidie Jaya

  Disebut : Pihak Pertama (I)

Nama                           : Zulkifli Abu

Umur                           : 43 Tahun

Jenis Kelamin              : Laki-Laki

Pekerjaan                     : Keuchik

Alamat                                    : Gampong Blang Pandak Kec. Tangse Kab. Pidie

  Disebut : Pihak Kedua (II)

Pihak pertama telah memberi pinjaman kepada Pihak Kedua sebanyak Rp. 19.000.000,- (Sembilan Belas Juta Rupiah) dengan jasa perbulan Rp. 1.000.000,- (Satu Juta Rupiah) dan dengan jaminan Borok 1 (Satu) Unit Rumah beserta tanah terletak di daerah Meunasah Pheeb Gampong Mesjid Puduek Kecamatan Trienggadeng Kabupaten Pidie Jaya, dan rumah tersebut dapat dikuasai penuh olehnya, selama dalam tempo 5 (Lima) Bulan bila dalam 5 (Lima) bulan tidak sanggup mengembalikan Uang  tersebut maka Borok tersebut bisa dikuasai penuh oleh Pihak Pertama.

SURAT KETERANGAN FARAID PERDAMAIAN

CONTOH SURAT KETERANGAN FARAID PERDAMAIAN

SURAT KETERANGAN FARAID PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing bersama :

1.      Zulfikar bin Abdullah

2.      Suriyana binti Abdullah

3.      Widia Helma binti Abdullah

Kami telah sepakat Memfaraidkan harta peninggalan orang tua kami SALIHATI BIN ISMAIL secara damai serta di hadapan saksi-saksi di desa Manyang Cut, Mns. Blang Simpang III Meureudu :

1.      Kepala Desa Manyang Cut           : H. Zakaria Husen

2.      Tgk. Imum Meunasah Blang         : Tgk. Usman Hasan

3.      Orang Tua Kami                            : Abdullah Bin Ismail

4.      Orang Tua Kami                            : Muhammad Bin Mahmud

5.      Orang Tua Kami                            : Tgk. Ismail Ibrahim

Harta yang kami Faraidkan yaitu 1 (satu) petak tanah kebun rumah yang luasnya panjang 36,85 m dan lebar 27 m = 994,95 M².

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

CONTOH SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor :           / MC/ 2014

Keuchik Gampong Pulo U Kecamatan Meureudu Kabupaten Pidie Jaya, Provinsi Aceh, dengan ini menerangkan:

Nama                           :aa

Tempat/ Tgl. lahir        : Pulo U, 28 Maret 1995

Jenis Kelamin              : Laki-Laki

Agama                         : Islam

Pekerjaan                     : Mahasiswa

 Alamat                        : Gampong Pulo U Kec. Meureudu Kab. Pidie Jaya

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Pulo U Kecamatan Meureudu Kabupaten Pidie Jaya, yang bersangkutan sejauh pengamatan kami:

SURAT KETERANGAN SAKIT

CONTOH SURAT  KETERANGAN SAKIT

SURAT  KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                           : dr. Cut Fitri Annur

NIP                             : 19840919 201001 2 027

Pangkat/Gol. Ruang    : -

Jabatan                        : Dokter Puskesmas Meureudu

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                           : Briptu. Salahuddin

Tempat/Tgl. Lahir       : Kembang Tanjong, 10 Mei 1985

Jenis Kelamin              : Laki-laki

Pekerjaan                     : POLRI

Agama                         : Islam

Alamat                        : Gampong Mns. Jurong Kec Meurah Dua Kab. Pidie Jaya

Berat Badan                : 55 Kg

Tinggi Badan              : 165 Cm

Gol. Darah                  : O

Benar yang namanya diatas dalam keadaan sakit, dan kepada Ianya diberikan Izin untuk istirahat selama 3 (tiga) hari, terhitung sejak tanggal 21 s/d 23 Mei 2011.

Demikianlah surat keterangan sakit ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Dokter Puskesmas


dr.Cut Putri
NIP 125458452747

SURAT PERNYATAAN TIDAK MINTA PINDAH CPNS

SURAT PERNYATAAN TIDAK MINTA PINDAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           :

Tempat tanggal lahir   :

Pendidikan / Jurusan   :

Agama                         :

Alamat                        :

Sehubungan dengan proses Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Formasi Umum Tahun 2011 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.      Saya akan mentaati segala bentuk Peraturan Kepegawaian yang berlaku di Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesi.

2.      Saya bersedia mengabdi dan bekerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pidie Jaya Provinsi Aceh.

3.      Saya tidak akan mengajukan usulan pindah tugas ke Daerah lain terhitung sejak tanggal Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Formasi Umum tahun 2011 sapai dengan masa tugas mencapai lebih kurang maksimal 8 Tahun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

CONTOH SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor :          / MC / 2014

Geuchik Gampong Manyang Cut Kecamatan Meureudu Kabupaten Pidie Jaya Provinsi Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                                    : a

Tempat/ Tgl. lahir                 : Manyang Cut, 23 Mei 1990

Jenis Kelamin                       : Perempuan

Status Perkawinan              : Belum Kawin

Agama                                  : Islam

Pekerjaan                              : Ex. Mahasiswi

 Alamat                                 : a

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Manyang Cut Kecamatan Meureudu Kabupaten Pidie Jaya, Menurut pengamatan kami benar bahwa yang namanya tersebut diatas sampai saat ini Belum Pernah Menikah.

Surat keterangan ini kami keluarkan untuk keperluan Administrasi Pendaftaran Karyawati pada PT. Bank Aceh.

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Aceh, 1 januari 2011
Guechik manyang cut

Abdullah

SURAT KETERANGAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

CONTOH SURAT KETERANGAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1.    Nama Lengkap                          : a                        

2.     NIP                                           : a

3.    Tempat/Tgl. Lahir                      : a

4.    Jenis Kelamin                            : Perempuan

5.    Agama                                       : Islam

6.    Status Kepegawaian                  : Pegawai Negeri Sipil

7.    Jab. Struktural/Fungsional         : Guru

8.    Pangkat/Golongan                     : Pengatur Muda TK I / IIb

9.    Pada Instansi/Lembaga             : a

10.  Masa Kerja Golongan              : 4 Tahun

11.  Alamat/Tempat Tinggal            : Kuta Glumpang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.       Disamping Jabatan tersebut bekerja pula sebagai :

……………………………………………
              

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp……………sebulan

b.      Mempunyai pension/pension janda        Rp,…….  Sebulan

c.       Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

NO	Nama Istri/Suami/Anak	Tanggal		Sekolah	Keterangan
	Tanggungan	Kelahiran	Perkawinan		AK, AT, AA
1 2 3 4 5 6	a	1966 02-05-1995 09-02-1997 14-04-2000 11-02-2003 09-03-2010	21 Juli 1994 - - - - -	PNS SMA SMP SD SD -	Suami AK AK AK AK AK

d.      Jumlah anak seluruhnya : 1 (satu) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

			Meureudu, 08 November 2010 Yang Menerangkan Yanti
	Mengetahui Kepala SD Negeri Bunot Susi

 Catatan:

AK = Anak Kandung

AT = Anak Tiri

AA = Anak Angkat

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor :  I/IX/PKM-MRD/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini : Sarbani Bina pada Puskesmas Meureudu, Kecamatan  Meureudu , dengan ini menerangkan bahwa :

IBU         :

Nama                           : a

Umur                           : 23 Tahun

Pekerjaan                     : IRT

Alamat                                    : Gampong Manyang lancok Kec. Meureudu Kab. Pidie Jaya

AYAH              :

Nama                           : a

Umur                           : 37 Tahun

Pekerjaan                     : Wiraswasta

Alamat                                    : Gampong Manyang lancok Kec. Meureudu Kab. Pidie Jaya

Benar yang namanya tersebut diatas telah melahirkan seorang Putra  pada :

Hari                             :

Tempat/Tgl. Lahir       : 26 Juni 2013

Jam                              :

Anak Ke                      : I (Satu)                                 

Yang Diberi Nama

SAIFANNUR

Demikianlah surat keterangan kelahiran ini dibuat dengan sebenarnya, untuk  dapat dipergunakan seperlunya.

Meureudu, 27 September 2013

Bidan Yang Menolong

aa

NIP. 19570712 198101 2 002

SURAT KETERANGAN JANDA

SURAT KETERANGAN JANDA

 Nomor :                    / MC /2013

Keuchik Gampong Geulumpang Tutong Kecamatan Meureudu Kabupaten Pidie Jaya, Provinsi Aceh, dengan ini menerangkan:

Nama                           : 

Tempat/ Tgl. Lahir      : 

Jenis Kelamin              :  Perempuan

Status Perkawinan      : Cerai Mati

Pekerjaan                     :  Petani

Agama                         :  Islam

Alamat                        : 

Bahwa benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Geulumpang Tutong Kecamatan Meureudu Kabupaten Pidie Jaya. Benar yang bersangkutan menurut pengamatan kami seorang Janda dan tidak menikah lagi.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Geulumpang Tutong, 08 April 2013

Keuchik Gampong Geulumpang Tutong

aa

SURAT KETERANGAN NIKAH

CONTOH SURAT KETERANGAN NIKAH

SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor:                       /2011

Keuchik Gampong Meunasah Lhok Kecamatan Meureudu Kabupaten Pidie Jaya dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                           : Basyah Usman

Tempat/Tgl. Lahir       : Meunasah Lhok, 01-01-1942

Warga Negara             : Indonesia

Agama                         : Islam

Pekerjaan                     : Petani/Pekebun

Alamat                                    : Gp. Meunasah Lhok Kec. Meureudu Kab. Pidie Jaya

Benar yang namanya tersebut di atas adalah suami sah dari seorang perempuan :

Nama                           : NURJANNAH PUTEH

Tempat/Tgl. Lahir       : Beurawang, 01-07-1951

Warga Negara             : Indonesia

Agama                         : Islam

Pekerjaan                     : IRT

Alamat                                    : Gp. Meunasah Lhok Kec. Meureudu Kab. Pidie Jaya

Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Meunasah Lhok Kecamatan Meureudu Kabupaten Pidie Jaya dan benar keduanya yang tersebut di atas telah menikah dengan sah sesuai dengan hukum Islam.

Nikah                          : tahun 1970.

Wali Nikah                  : Puteh

Tempat/Tgl Lahir        : Beurawang, -

Pekerjaan                     : Tani

Alamat                                    : Gp. Beurawang Kec. Meureudu Kab. Pidie Jaya

Dengan Mas Kawin    : 5 ( tujuh ) manyam emas murni

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meunasah Lhok, 24 Januari 2011

Keuchik Gampong Meunasah Lhok

( aa )

Surat GUGAT CERAI

Contoh Surat GUGAT CERAI

Perihal : Isbat Nikah                                                  Meureudu, 05 September 2012

Kepada Yth,

Bapak Ketua Mahkamah Syar`iyah Meureudu

Di –

            Meureudu

Assalamu`alaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                           :  aa

Tempat/Tgl. Lahir       :  Deah Pangwa, 01 Juli 1970

Agama                         :  Islam

Pendidikan                  :  SMP

Pekerjaan                     :  Sopir

Tempat Tinggal           : Gampong Deah Pangwa Kec. Trienggadeng Kab. Pidie Jaya, sebagai “PEMOHON I”

Nama                           :  aa

Tempat/Tgl. Lahir       :  Pangwa, 01 Juli 1972

Agama                         :  Islam

Pendidikan                  :  SMP

Pekerjaan                     :  Mengurus Rumah Tangga

Tempat Tinggal           : Gampong Deah Pangwa Kec. Trienggadeng Kab. Pidie Jaya sebagai “PEMOHON II”

Kami bermaksud mengajukan permohonan Penetapan Pengesahan Nikah Pemohon I dengan Pemohon II dengan alasan sebagai berikut :

1.       Bahwa, pada tanggal 26 September 1987 Pemohon I dan Pemohon II telah melangsungkan pernikahan menurut agama Islam di Kantor KUA Trienggadeng Pemohon II di Desa Deah Pangwa Kecamatan Trienggadeng Kabupaten Pidie Jaya, yang dinikahkan oleh Almarhum Tgk. M. Diah Kepala KUA Trienggadeng dengan wali nikah ayah Pemohon II (Zainal Abidin) yang disaksikan oleh M. Yusuf (Tuha Peut Gampong) dan H. M. Amin Puteh (Keuchik Gampong) dengan mahar 10 (sepuluh) Mayam Emas.

2.      Bahwa, antara Pemohon I dan Pemohon II tidak ada pertalian nasap, pertalian kerabat dan pertalian sesusuan serta memenuhi syarat dan tidak ada larangan untuk melangsungkan pernikahan, baik menurut ketentuan hukum Islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku.

3.      Bahwa, dalam pernikahan Pemohon I dengan Pemohon II hidup rukum dan damai sebagaimana layaknya suami istri dan telah dikarunia 4 (empat) orang anak masing-masing : 1. Nofrizal (umur/Lahir : 22 Tahun), 2. Rahmaniar (umur/Lahir : 20 Tahun), 3. Suri Hayati (umur/Lahir: 18 Tahun), 4. Rizal Zulfikri (umur/Lahir : 13 Tahun).

4.      Bahwa, selama pernikahan tersebut tidak ada pihak ketiga yang menggangu gugat pernikahan para Pemohon tersebut dan selama itu pula para Pemohon tetap beragama Islam.

5.      Bahwa sampai sekarang para Pemohon tidak mempunyai Kutipan akta Nikah, karena pernikahan para Pemohon tidak terdaftar di Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Trienggadeng dengan alasan ketika itu kami kelalaian (tidak menyerahkan pas photo), sementara saat ini para Pemohon membutuhkan Akta Nikah tersebut untuk kepastian hukum ketetapan sahnya pernikahan kami dan untuk kepentingan hukum lainnya yaitu untuk keperluan pembuatan akta kelahiran anak.

6.      Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Pemohon memohon agar Ketua C/q. Majelis Hakim yang mengadili perkara ini berkenan kiranya untuk :

PRIMER :

1.      Mengabulkan permohonan para Pemohon.

2.      Menetapkan sah Nikah Pemohon I a dan Pemohon II  a yang terjadi pada tanggal 26 September 2007 di Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Trienggadeng Kabupaten Pidie.

SUBSIDER :

1.      Jika Majelis Hakim berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pemohon I                                                          Pemohon II

Rizal                                                                   Susi

SURAT AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

CONTOH SURAT AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

PEMERINTAH KEBUPATEN PIDIE

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI ISKANDAR MUDA

Alamat : Jln. Seunong Desa Geunteng Kec, Meureudu Kab. Pidie Kode Pos 24186

SURAT AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 424/SD/     /2005

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Iskandar Muda Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Pidie, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                                       : aa

NUPTK                                   : -

Tempat/Tgl. Lahir                   : aa

Jenis Kelamin                          : Perempuan

Pendidikan                              : SMA

Unit Kerja                               : SD Negeri Iskandar Muda

Benar yang namanya tersebut diatas adalah tenaga Administrasi ( ADM ) pada Sekolah SD Negeri Iskandar Muda dan aktif melaksanakan tugas terhitung sejak tanggal, 01 Januari 2005 sampai dengan 31 Desember 2005.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Aceh, 1 desember 2011
Kepala SD 1 Taman Siswa


Ridwan
NIP 123111