SURAT KETERANGAN KEMATIAN

CONTOH SURAT KETERANGAN KEMATIAN

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

KECAMATAN MEUREUDU

GAMPONG MANYANG CUT

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No :                       / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Keuchik Gampong Manyang Cut Kecamatan Meureudu Kabupaten Pidie Jaya menerangkan bahwa ;

            N    a   m   a                 :  aa

            Jenis Kelamin              :  Perempuan

            Umur                           :  70 Tahun

            A  g  a  m  a                 :  Islam

            Pekerjaan                     :  Mengurus Rumah Tangga

            Alamat Terakhir          : aa

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA ;

Hari / Tanggal        :  Jum`at / 22 November 2013

Meninggal di          :  di Rumah

Sebab Kematian    :  Sakit

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, agar yang berwenang menjadi maklum dan memberikan bantuan seperlunya.

Manyang Lancok, 22 November 2013

Keuchik Manyang Cut

Dolah