SURAT PERNYATAAN
Saya yang
bertanda tangan di bawah ini :
N
a m a : SUHAERI
KARSONO
Tempat/Tgl.
Lahir : Medan,
17-05-1944 (70 Tahun)
NIK :
Jenis
Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :
Dengan
ini menyatakan yang sebenarnya
bahwa terhitung tanggal dibuatnya surat pernyataan ini telah menceraikan istri saya dengan talak satu, yaitu :
N
a m a :
Tempat/Tgl.
Lahir : Samalanga,
31-12-1970 (43 Tahun)
NIK :
Jenis
Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat
dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan
dimana perlu..
Lhokseumawe,
17 Maret 2014.
Yang
Membuat Pernyataan
SUHAERI KARSONO
Mengetahui,
Pj. Keuchik Gampong Kuta Blang
A J I R
Saksi –Saksi :
1. .................................. ( )
2. .................................. ( )
Tidak ada komentar:
Posting Komentar