KUMPULAN CONTOH SURAT DAERAH

Contoh Surat Keterangan Korban akibat Konflik

SURAT KETERANGAN KORBAN AKIBAT KONFLIK

No. / / 2014

Keuchik Gampong Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUSTAFA

Tempat/Tgl. Lahir :

N I K :

A g a m a : I s l a m

Pekerjaan : -

A l a m a t :

Bahwa yang tersebut namanya di atas benar penduduk Gampong Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe, dan benar yang tersebut namanya di atas “telah hilang ingatan atau mengalami gangguan jiwa” akibat mengalami tindak kekerasan pada masa konflik yang terjadi di Gampong Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe Provinsi Aceh pada tanggal 22 April 1998.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuta Blang, 03 Januari 2014

Mengetahui, Pj. Keuchik Gampong Kuta Blang

CAMAT BANDA SAKTI Kec. Banda Sakti

D I, S.Sos A J I R

Contoh Surat Keterangan Berkelakuan Baik

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 149 / / 2014

Keuchik Gampong Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : SAFRIZAL

Tempat/ Tgl. Lahir :

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

NIK :

Alamat :

Yang tersebut namanya di atas benar Penduduk Gampong Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe, dan sepanjang pengetahuan ianya berkelakuan baik dan tidak pernah terlibat dalam perkara kriminal dan tindak pidana maupun kedalam organisasi terlarang lainnya.

Demikian Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk pengurusan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) daro Kepolisian.

Lhokseumawe, 15 Juli 2010

Pj. Keuchik Gampong Kuta Blang

Kec. Banda sakti

( MUH )

Contoh Surat Keterangan Hilang

SURAT KETERANGAN HILANG

Nomor : / / 2015

Keuchik Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe, dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : IBNU

Tempat/Tgl. Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Nelayan

NIK : -

Alamat :

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe dan menurut pengakuan yang bersangkutan bahwa KTP aslinya telah hilang / tercecer pada tanggal November 2014 di sekitar Lhokseumawe

Demikian Surat Keterangan ini kami keluarkan dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 15 Januari 2015

Pj. KEUCHIK GAMPONG KUTA BLANG

Kecamatan Banda Sakti

( Wr)

Contoh Surat Keterangan Usaha dan Domisili

SURAT KETERANGAN USAHA DAN DOMISILI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Menerangkan bahwa adalah benar nama dibawah ini :

Nama : F E R I

Jenis Kelamin : Laki – laki

Tempat/ Tgl. Lahir :

Status Perkawinan :

Alamat :

Dusun :

Kelurahan :

Kecamatan :

Adalah benar yang namanya tersebut diatas mempunyai pekerjaan/usaha :

Jenis Usaha : Jualan

Alamat Usaha :

Status Tempat Usaha :

Lama Usaha : + 5 Tahun

Adalah benar penduduk kami yang bertempat tinggal di alamat :

Jl. Kamboja, Kelurahan Kuta Blang

Kecamatan Banda Sakti – Kota Lhokseumawe

Dimana status kepemilikan rumahnya adalah Milik Sendiri.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar dapat dipergunakan untuk keperluan semestinya.

Kuta Blang, 07 September 2 0 0 9

Kepala Kelurahan Kuta Blang

Kec. Banda Sakti - Lhokseumawe

( H. BA )

Nip. 1958

Contoh Surat Keterangan Domisili

= SURAT KETERANGAN DOMISILI =

Nomor : 149 / /KTB/ VII /2009

Kepala Kelurahan Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Pemerintah Kota Lhokseumawe, dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Y U S R I

Tempat/tgl lahir :

Pekerjaan : Swasta

Alamat :

Yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Kelurahan Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe, dan saat ini berdomisili di alamat tersebut di atas.

Demkikian surat keterangan domisili ini kami perbuat dengan sebenarnya guna untuk di pergunakan untuk sekolah Kuta Makmur.

Kutablang, 28 Juli 2009

Kepala Kelurahan Kutablang

Kota Lhokseumawe

( H. )

Nip. 1958

Contoh Surat Keterangan Meninggal Dunia

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : 450 / / II / 2014

Keuchik Gampong Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Pemerintah Kota Lhokseumawe, menerangkan bahwa :

Nama : Tgk. Ahmad LE

Tempat / Tgl. Lahir :

Umur : 62 Tahun

Alamat :

Yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Pemerintah Kota Lhokseumawe, dan benar ianya telah meninggal dunia pada hari Selasa tanggal 16 November 2010 pukul 20.00 wib di Rumah Sakit Kersem Lhokseumawe dan dikebumikan di pekuburan Desa Mon Geudong Kecamatan Banda Sakti Lhokseumawe

Demikian Surat Keterangan Meninggal Dunia ini diperbuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Lhokseumawe, 26 Februari 2014

Pj. Keuchik Gampong Kuta Blang

Lhokseumawe

(MUH)

Contoh Surat Keterangan Ahli Waris

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : / / 2014

Keuchik Gampong Kuta Blang Kecamatan Banda Sakti Pemerintah Kota Lhokseumawe, menerangkan bahwa :

Nama : F A U Z I

Tempat/Tgl. Lahir :

Pekerjaan :

Agama : I s l a m

NIK :

Alamat :

Yang tersebut namanya di atas benar Ahli Waris ( Paman ) dari Almarhumah :

Nama : AFRIATI, A.Ma

Agama : I s l a m

Alamat Terakhir :

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini diperbuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, 14 April 2014

Pj. Keuchik Gampong Kuta Blang

Lhokseumawe

M U H